本人  情况	姓名		性别		出生年月		照片
	民族		政治面貌		联系电话
	身份证号			毕业学校
	录取院校			院系专业
	录取学历	本科  专科		录取院校	省内  省外
	层次			位置
家庭	家庭户口	城镇  农村		家庭人口数		家庭年收入
情况	人均年收入			收入来源
	家庭住址					邮政编码
申请理由：
申请人签名：                                 年     月     日
县级教育行政部门评审意见及公示结果：
负责人签名：             （公章）            年     月     日
填表说明：
1．本表由申请学生本人填写，并上报所在县级教育行政部门；
2．如果学生尚未办理身份证，“身份证号”可以不填写，其他项目必须如实填写；
3．“县级教育行政部门初审意见及公示结果”应尽可能填写明晰、准确，
县级教育行政部门主要负责人须签名并加盖公章。

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